Quelles sont les voies à explorer pour renforcer les chances de guérison d’une MICI

Vendredi, 29 Avril 2011 15:23

Actualités Clinique

Viser une rémission « globale » au-delà de la simple évaluation clinique est un concept émergent dans la prise en charge des MICI.

Dans la Rectocolite Hémorragique, l’obtention d’une rémission endoscopique et histologique est associée à un risque réduit de rechute. Dans la Maladie de Crohn, l’obtention d’une cicatrisation endoscopique est également associée à une diminution du nombre de futures poussées et d’interventions chirurgicales. Dans l’essai STORI, deux paramètres prédictifs de l’absence de rechute à l’arrêt de l’infliximab étaient un taux de protéine C-réactive normal et un score endoscopique (CDEIS) bas. La MC étant une maladie transmurale, il faudra dans le futur obtenir la régression des lésions au-delà de la muqueuse si l’on veut ensuite pouvoir arrêter les traitements et guérir les malades.

L’utilisation combinée d’agents thérapeutiques ayant différents mécanismes d’action pourrait entraîner des rémissions globales et prolongées qui pourraient permettre ensuite une désescalade progressive des traitements jusqu’à leur arrêt. Au-delà des anti-TNFa, de nombreuses voies thérapeutiques sont en cours d’exploration : cytokines, anti-cytokines, blocage ou stimulation de populations lymphocytaires T, molécules antiadhésion, nouveaux immunomodulateurs, etc.. Cette stratégie a été jusqu’à maintenant peu explorée par crainte des effets secondaires.

Traiter plus tôt et plus fort avant que ne soient installés des dégâts irréversibles dans l’organe cible a été l’approche choisie par les rhumatologues dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Ainsi, dans l’étude BEST qui comparait différentes stratégies thérapeutiques dans la PR d’apparition récente, 120 malades ont été randomisés dans un bras comportant un traitement maximal par infliximab et méthotrexate d’emblée. Après un temps médian de 9,9 mois 67 répondeurs ont interrompu l’infliximab dont 16 ont pu arrêter le méthotrexate et restaient en rémission totale sans traitement à 3 ans. D’autres données montrent qu’il est également possible d’interrompre sans rechute les traitements conventionnels non biologiques chez des malades avec PR traités précocement avant l’installation de lésions radiographiques significatives. C’est ce concept qui a été appliqué à la MC dans deux essais thérapeutiques récents, Step-up/top-down et SONIC qui ont établi l’efficacité d’un traitement précoce biologique dans la MC. Reste à établir qu’une telle approche permettra d’obtenir une rémission globale et prolongée persistante à l’arrêt des traitements.

Traiter plus tôt veut également dire cibler les mécanismes physiopathologiques intervenant précocement dans le déclenchement de la maladie. La plupart des traitements dont nous disposons visent à contrôler la phase tardive des MICI au cours de laquelle une dérégulation de l’immunité adaptative s’est installée alors que les perturbations les plus précoces siègent au sein du système immunitaire inné. Un exemple en est la diminution de la synthèse des défensines au cours de la MC dont la production endogène pourrait être restaurée par l’administration de probiotiques (Escherichia coli Nissle, lactobacilles).

Enfin, l’approche la plus ambitieuse serait de prévenir l’apparition des MICI chez des sujets prédisposés. Des marqueurs de la maladie (anticorps, calprotectine fécale, perméabilité intestinale) ont été trouvés jusque chez 30 % des parents du premier degré de malades avec MC. On peut ainsi supposer qu’il existe chez ces sujets des modifications précoces infracliniques du système immunitaire intestinal et/ou de la flore sur lesquelles il serait possible d’agir afin de prévenir l’apparition des symptômes cliniques.

COLOMBEL Jean-Frédéric, PEYRIN-BIROULET Laurent, CORTOT Antoine  2010